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제목

진료기록 열람 및 사본발급 위임장, 동의서, 확인서 (양식지첨부)

작성자명한빛여성병원
조회수103
등록일2018-08-13 오후 12:27:00

안녕하세요 한빛 여성병원입니다.


 

의무기록열람 및 사본발급 안내구비서류가 준비되어 있지 않으면 사본발급이 불가능합니다.

관련법령 <의료법 제19조 비밀누설금지, 의료법 제21조 기록열람, 의료법 시행규칙 제 13조의2 기록열람 등의 요건>

 

의무기록 사본발급 요청 시 준비서류

신청자

필요한 서류

환자본인

- 사진이 있는 신분증

친족

- 신청자의 신분증 또는 사본

- 환자의 신분증 사본

- 친족관계 증명서

(가족관계서류,주민등록등본 등 친족임을 입증 할 수 있는 서류)

- 환자가 자필 서명한 동의서

의료법 제21조 및 같은 법 시행규칙 제13조의3에서의

* 친족의 범위 : 환자의 배우자,직계존속.비속 또는 배우자의 직계존속

* 형제,자매 환자의 친족이 없을 경우에 한해 발급 가능 (친족 기준에 해당 안됨)

직계존속 : 부모,조부모 직계비속 : 자녀,증손자녀 배우자 배우자 직계존속 : 시부모,시조부모

환자 대리인

( 형제.자매.보험회사 등 )

- 환자의 신분증 사본

- 신청자의 신분증 또는 사본

- 환자가 자필 서명한 동의서

- 환자가 자필 서명한 위임장

- 환자가 자필 서명한 확인서

환자가 미성년자일 경우

* 별표1

환자의 동의를 받을 수

없는 경우

* 별표2

 

 

* 별표1

신청인

환자의 나이

구비서류

환자본인

- 환자 만 17세 이상

(주민등록증 발급자)

본인의 신분증 또는 사본

- 환자 만 14세 이상

~ 17세 미만

(주민등록증 미 발급자)

학생증 (강제 규정은 아님)

- 환자 만 14세 미만

1. 부모님 신분증 또는 사본

2. 친족관계 증명서

환자 친족

( 배우자,

직계존속,직계비속,

배우자의 직계존속 )

- 환자 만 17세 이상

(주민등록증 발급자)

1. 환자의 신분증 또는 사본

2. 신청자의 신분증 또는 사본

3. 환자가 자필 서명한 동의서

4. 친족관계 증명서

- 환자 만 14세 이상

~ 17세 미만

(주민등록증 미 발급자)

1. 환자 본인의 학생증 (강제규정 아님)

2. 신청자의 신분증 또는 사본

3. 환자가 자필 서명한 동의서

4. 친족관계 증명서

- 환자 만 14세 미만

1. 부모님 신분증 또는 사본

2. 친족관계 증명서

환자 대리인

(형제,자매,보험회사 등)

- 환자 만 17세 이상

(주민등록증 발급자)

1. 부모님 신분증 또는 사본

2. 신청자의 신분증 또는 사본

3. 환자가 자필 서명한 동의서

4. 환자가 자필 서명한 위임장

5. 환자가 자필 서명한 확인서

- 환자 만 14세 이상

~ 17세 미만

(주민등록증 미 발급자)

1. 환자 본인의 학생증 (강제규정 아님)

2. 신청자의 신분증 또는 사본

3. 환자가 자필 서명한 동의서

4. 환자가 자필 서명한 위임장

5. 환자가 자필 서명한 확인서

- 환자 만 14세 미만

1. 부모님 신분증 또는 사본

2. 신청자의 신분증 또는 사본

3. 부모님이 자필 서명한 동의서

4. 부모님이 자필 서명한 위임장

5. 부모님이 자필 서명한 확인서

6. 친족관계 증명서

(가족관계증명서,등본 :부모님임을 확인할수 있는 서류)

 

* 별표2

환자 동의를 받을 수 없을 시

* 환자가 사망한 경우

1. 신청자의 신분증

2. 가족관계증명서,주민등록등본 등 친족관계임을 확인할 수 있는 서류

3. 제적등본,사망진단서 등 사망사실을 확인할 수 있는 서류

* 환자의 의식불명 또는 불명은 아니지만 중증 질환, 부상으로 자필서명을 할 수 없는 경우

1.2 서류 동일

3. 환자가 의식불명 또는 중증의 질환,부상으로 자필서명을 할 수 없음을 확인할 진단서

* 환자가 행방불명인 경우

1.2 서류 동일

3. 주민등록등본, 법원의 실종선고 결정문 사본 등 행방불명을 확인할 수 있는 서류

* 환자가 의사무능력자인 경우

1.2 서류 동일

3. 법원의 금치산 선고 결정문 사본 또는 의사무능력자임을 증명하는 정신과 전문의 진단서

 

    


감사합니다

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